Betaling til Center for Sundhed og Omsorg

Fuldmagt til træk via. betalingsservice

fx 112233-4455

Registreringsnummeret er som regel bag på kortet, øverst. Det er fire tal.

Kontonummer er som regel under registreringsnummeret og på 10 tal.

Er der ydelser du er visiteret til hvor der kræves egenbetaling der ikke skal tilmeldes til betalingsservice, kan du skrive dem herover.

Aftaleloven §10. den som har givet en anden fuldmagt til at foretage en retshandel, bliver umiddelbart berettiget og forpligtet over for tredjemand ved retshandel, som fuldmægtigen foretager i fuldmagtsgiverens navn og inden for fuldmagtens grænser.

Undertegnede giver hermed fuldmagt til, at Gribskov Kommune kan tilmelde betalinger til min konto, til dækning af de kommunale serviceydelser jeg er visiteret til. Gribskov Kommune har ikke mulighed for at trække direkte i folkepension/førtidspension. Ved trækket på min konto via BS anses betalingen for den eller de serviceydelser jeg aktuelt modtager som betalt rettidigt til kommunen. Jeg er bekendt med, at jeg kan tilbagekalde fuldmagten og jeg er bekendt med, at der trækkes fra min konto, indtil jeg måtte tilbagekalde fuldmagten ved skriftlig besked til kommunen. Besked om tilbagetrækning af fuldmagten skal gives senest 14 dage før den 1. i en måned. Hvis trækket skal bortfalde i den næstkommende måned. Kommunen har som følge af fuldmagten alene adgang til at tilmelde betalinger.

Felter med (*) skal udfyldes

Center for Koncernstyring og IT

Mail: okonomi@gribskov.dk

Hvis din henvendelse indeholder følsomme personoplysninger, såsom cpr-numre, bedes du sende din meddelelse via Digital Post på borger.dk.

Relateret indhold